СУБЪЕКТИВНО 

За 30 лет существования новой России медицина, превращенная в сферу услуг, деградировала неузнаваемо. Пандемия лишний раз продемонстрировала это жутким сюжетом – избыточной смертностью от ковида, оказавшейся выше, чем во многих развитых странах.

Больниц и поликлиник в предпандемийном 2019 г., по Росстату, осталось 5,2 тыс. из 12,8 тыс. в 1990-м, а больничных коек от 2,03 млн – лишь 1,1 млн. Во многих малых городах и селах в плачевном состоянии объекты первичного звена, построенные еще в СССР. На начало года, по данным Счетной палаты, из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а треть не имели даже водопровода. 

«Коек, по сравнению с европейскими странами, было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки», – отмечает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. 

В последние годы сокращалась и численность медперсонала в госсекторе. В 2010 г. врачей, по Росстату, было 626 тыс., а в 2019 г. – 552 тыс. Акушерок и фельдшеров осталось меньше, чем в 2015 году, на 4%, а медсестер и санитаров из 599 тыс. – 266 тыс. В целом первичное звено недосчитывает врачей в 1,5 раза, а медсестер – вдвое по сравнению с нормативами Минздрава, оценивает Высшая школа организации и управления здравоохранением ВШЭ (ШОУЗ). 

Беда еще и в том, что старение населения повышало заболеваемость. Число больных на койку выросло примерно вдвое, а нагрузка на медперсонал – на треть. Одновременно увеличивалась летальность выписанных из больниц. «Перегруженные врачи не выполняли стандартов лечения, – подчеркивает Василий Власов, ведущий научный сотрудник Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, президент Общества специалистов доказательной медицины. 

Перерабатывать врачей заставляют и скудные доходы. «Их базовый оклад в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 до 35 тысяч рублей, среднего медперсонала – от 10 до 20 тысяч. Из-за низких ставок медработники трудятся в 1,5- 2 раза выше нормы», – отмечает Гузель Улумбекова, ректор ШОУЗ. 

С этим связано и выхаживание пациентов после операций, чему мешает слабая связь больниц с поликлиниками. «Стационар должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника опять же не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова. 

Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% россиян, показал прошлогодний опрос IPSOS, с которым совпадают итоги опроса ФОМ: 49% уверены, что дела в медицине плохи, а полностью ею довольны лишь 10%. 

Недовольные ищут альтернативы. В 2017 г. 39%, по данным ВШЭ, обращались в платные отделения госучреждений, 29% – в частные. Если в 2010 г., по Росстату, было 115 частных больниц, то в 2018 г. уже 3897 (34% всех). В 2010 г. в частном секторе трудилось 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. 

А коммерциализация медицины, по словам Саверского, привела к модели, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Но рынок делает выгодным наличие в стране больных, а не здоровых людей. В итоге россияне вынуждены всё больше платить за лечение: доля расходов последние годы колебалась от 30 до 40% (до 2 трлн руб. за год), а в развитых странах ОЭСР не превышала 20%. В таких же странах, как Франция, Швеция, Швейцария, люди оплачивают лишь 2-7% общих затрат на охрану здоровья. Прежде всего, потому, что там лекарства при амбулаторном лечении входят в программы госгарантии медпомощи, а россияне покупают за свой счет. 

В росте платной медицины власти не видят ничего плохого: мол, пациент должен иметь альтернативу. Но «рост платной медицины означает снижение доступности и качества бесплатной», – говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный, кандидат меднаук. «Сейчас системе выгодно лечение больных. Люди порой вынуждены платить за то, что они уже оплатили налогами. Платить же надо за здоровье. От этого нужно выстраивать показатели KPI (ключевые показатели эффективности) руководства», – считает Саверский. 

Многие ли россияне могут в принципе позволить платное лечение? В 2018 г., по опросу Росстата, 34,5% человек отказались обращаться за необходимой медпомощью. При этом половина из них лечилась самостоятельно. По данным Росстата, рыночная цена, в среднем, за 10,8 дней пребывания – без лечебных процедур – пациента в стационаре, в 2019 г., обходились в 22000 руб. Примерно столько же расходовало государство на одного застрахованного по ОМС – 18000 руб. Чтобы позволить себе это и еще покрыть прожиточный минимум в 11000 рублей, человек должен иметь доход до 33000 руб. в месяц. Однако у 54% россиян доход ниже. Конечно, они не могут позволить себе полностью платное лечение. 

Наша медицина долго живёт на скудном пайке. Все 30 лет новой России доля государства редко превышала 3,5% ВВП. Это в 1,8 раза ниже, чем в бывших соцстранах Европы, а в «старых» странах ЕС – в 3,9 раза. Тем более России ой как далеко до США, где доля совокупных расходов на здравоохранение 17,1%. Между тем, по словам депутата Куринного, каждый вложенный в здравоохранение рубль возвращает государству минимум два рубля за счет предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности и раннего ухода людей из жизни. 

Как повысить качество здравоохранения, спорят не первый год. Еще в 2017 г. правительство разработало проект обновленной модели медучреждений. Главная цель – ориентация на пациентов. За 5 лет сократить срок первого этапа диспансеризации до двух дней, увеличить время работы врача с пациентом минимум вдвое, а запись на прием к врачу уменьшить минимум втрое и повысить качество медуслуг. Начать эксперимент планировали в 2018 г. И с первоначальных 155 медорганизаций – участников эксперимента ежегодно подключать новых. Но сразу же возникли неразрешимые проблемы: для реализации программы число медиков нужно удвоить, а где взять, если их и без того не хватает? И где врачей размещать, если поликлиники уже переполнены? Словом, реформа заглохла уже на старте. 

Проблема первичного звена настолько достала, что о ней заговорил президент Путин. «Первичное звено, по сути своей – самое близкое к людям, крайне важное для них. Большинство претензий граждан справедливы и обоснованы», – сказал президент в одном из своих выступлений. В феврале 2020 г. правительство утвердило принципы модернизации низового звена, для чего в регионы за 2020–2024 годы планируется направить 500 млрд руб. из федерального бюджета. Но уже в 2021 г. федеральные расходы урезали на 162 млрд. Причем, Минздрав настаивал сохранить хотя бы уровень 2020 г., но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. И проект бюджета на 2022-2024 годы, как уже знают читатели «ТП», продолжает эту «славную» традицию. Как-то не верится, чтобы сам Минфин, вопреки указанию президента, проявил строптивость. 

В этом году проблему даже закрепили новой поправкой в Конституцию: отметили необходимость «установления единых правовых основ системы здравоохранения». Но, судя по всему, и поправка останется благим пожеланием. Вот уже 2 года вроде бы реализуется нацпроект «Здравоохранение». Там записано устранить кадровый дефицит, расширить профилактику населения, снизить смертность. До конца 2024 г. на эти цели выделено 1,7 трлн руб. Да, существенно снижена детская смертность. Однако значительная часть показателей не выполнена, отмечает академик РАН Абел Аганбегян, который последние годы львиную долю своих исследований посвятил социальной сфере, утверждая, что от её благополучия зависит буквально всё, включая рост экономики. По словам Аганбегяна, Мин- здрав не смог организовать снижение смертности среди людей трудоспособного возраста: по Росстату, в 2019 г. она должна была составить 437 на 100 000 человек, а фактически – 470 на 100 000. Не удалось снизить больничную летальность от онкологии, инфарктов и инсультов. «Показатели нацпроектов зачастую не выполняются потому, что государство выделяет недостаточно средств либо их тратят не очень эффективно. Программы часто существуют сами по себе, а организация и механизмы их реализации слабые», – отмечает Аганбегян. 

«Медицина будущего – это система бесплатная в точке доступа», – считает профессор ВШЭ Власов. Акцент – предупреждение и профилактика заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу, говорит профессор. 

«Чтобы сохранять современный уровень здравоохранения, ВОЗ рекомендует минимально допустимый порог госрасходов в 6–7% ВВП. Расходы на здравоохранение необходимо увеличить минимум в 1,5 раза», – считает Улумбекова. 

В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС – работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова. 

Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – По-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Больные рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой». 

Регионы никогда одинаково не финансировали здравоохранение, потому что их бюджеты сильно различаются. Бедные, как Смоленская область, в допандемийном году, по данным ВШЭ, расщедрились по 2 тыс. руб. на жителя, а лучшие, среди которых и Тюменская область, от 10 тыс. до 34. тыс. руб. Тем не менее, даже Тюменская область с августа частично приостановила оказание профилактической и плановой медпомощи в связи «с ростом заболеваемости COVID-19 и внебольничными пневмониями, а также – недостаточным охватом вакцинацией», сообщал региональный депздрав. Между тем, в регионах (без национальных республик), где вложения выше среднего, умирало 103 человека на 10 000, а где меньше 1,5 тыс. – смертность в полтора раза выше. Но за 9 месяцев субъекты сократили финансирование медицины на 11%, хотя общие доходы выросли почти на 20%. 

На этом проблемы не кончаются. 

Юрий БУБНОВ 

Тимофей ГЕРАСИМОВ /фото/